<法人名:社会保険診療報酬支払基金>
所管省庁:厚生労働省
事務局案所管省庁の意見
【診療報酬の審査・支払い等】
○ 社会保険診療報酬支払基金がレセプト審査・支払いを独占している現行制度を改め、競争原理を活用すべく、保険者自らによる審査・支払い、保険者による民間事業者への委託、複数の審査・支払い機関の存在を認める制度に変更する。

○ 保険者と医療機関との合意により、保険者自らがレセプトの審査支払を行うことについては、基金の審査支払システムを阻害しないこと等を前提に、対応を検討する。この場合、保険者による審査の民間事業者への委託についても、適正な審査の確保、個人情報保護等の問題に留意しつつ、対応を検討する。膨大なレセプトの審査支払を適正・効率的に行うには、基金が一元的に行うことが合理的である。
○ レセプト審査において、当該支部の都道府県内の医師に委嘱しないこととする等、審査の公平・公正性に対する国民の信頼が一層高まるよう運用の改善を図る。レセプト審査は、保険者・診療担当者代表及び学識経験者の三者構成の医師等から成る審査委員会で行うなど、公平・公正な審査の確保に努めており、他の都道府県の医師等への委嘱については、実務上困難であり成果も疑問である。基金の審査に関する情報公開を進め透明性を高めることにより、審査の公平・公正性に対する信頼の確保を図る。
○ レセプト電算処理を始めとするIT技術の活用等により、保険者から徴収する手数料の抜本的低減を図る。○ レセプト電算処理の普及を図るため、大病院での導入実例など事務効率化のメリット提示等による参加促進、傷病名コードの見直し等の環境整備に積極的に取り組む。こうしたレセプト電算処理の推進による業務効率化や厳格なコスト管理により審査支払手数料の適正化を図る。

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